汕头医疗保险报销指南

住院报销费用：

参保人到本市定点医疗机构住院的起付标准为：

一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。参保人到非本市定点医疗机构住院的起付标准为1000元。

参保人住院时减免起付标准的情形参照本市职工基本医疗保险有关规定执行。

起付标准以上基本医疗费用，由医疗保险基金按以下比例支付：

一级定点医疗机构为200元起付线以上报销90%

二级定点医疗机构为400元起付线以上报销80%

三级定点医疗机构为1000元起付线以上报销63%

非定点医疗机构为1000元起付线以上报销48%。

门诊医疗费用：

起付标准：不设置

报销比例：

由医疗保险基金按50%的比例支付。

参保人享受普通门诊统筹待遇的年度限额为：每人每年120元。

温馨提示：普通门诊统筹基本医疗费用限额在当年度使用，不结转。家庭成员之间的普通门诊统筹基本医疗费用限额可以合并使用。参保人在年度中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。

门诊特定病种：

参保人享受试点门诊特定病种待遇为：起付标准以上、每月基本医疗保险费用申报限额以内部分由统筹基金按75%的比例支付。

参保人享受其他门诊特定病种待遇为：起付标准以上、年度基本医疗费用限额以内部分由统筹基金按50%的比例支付。

参保人符合规定设立家庭病床的，其符合规定的基本医疗费用在400元起付标准以上部分，统筹基金支付比例为50%。

注：参保人可享受的门诊特定病种待遇时间不满一年的，按照比例计算起付标准和门诊特定病种基本医疗费用限额。参保人同时患两种以上门诊特定病种疾病的，其门诊特定病种基本医疗费用限额按照最高的一种核定。

1、参保人在本市定点医疗机构就医的;

2、参保人因急诊抢救需要就近在非本市定点医疗机构就医的;

3、因本市定点医疗机构条件限制，参保人必须转到非本市定点医疗机构就医的;

4、因参保人在异地定居或者常住异地，在居住地医疗机构就医的。

1、具有本市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民;

2、在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生;

3、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工(包括退休人员)。

住院报销流程：

1、参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费用，由个人支付的，由定点医疗机构与个人结算;

2、属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构按规定记账，再与社会保险经办机构结算。

注：特殊情况下，基本医疗费用不能记账的，由参保人先垫付后，再到社会保险经办机构办理报销手续。

住院报销流程：

参保人在定点医疗机构住院的，经民政、残联审核，符合享受城乡基本医疗救助、重点优抚对象医疗补助或者残疾人康复医疗救助的，出院时，其医疗救助(补助)费用可在定点医疗机构即时结算。

汕头市社会保险基金管理局

地址：中山路130号协华大厦5-6层

电话：0754-88521590

汕头市潮阳区社会保险基金管理局

地址：棉城石珠路劳动培训大楼2楼

电话：0754-83812271

汕头市社会保险基金管理局金平分局

地址：中平街5号1座

电话：0754-88573497

汕头市社会保险基金管理局澄海分局

地址：澄海德政路丹霞园b幢

电话：0754-85886723